由我司投资建设的______________（工程名称），合同造价__________万元，其中安全防护、文明施工措施费用_______万元，合同工期_____。我司拟定的安全防护、文明施工措施费用支付计划如下：
第一次付款：时间_______、支付额______、支付比例_______
第二次付款：时间_______、支付额______、支付比例_______
第三次付款：时间_______、支付额______、支付比例_______
注：1、按建办[2005]89号，建设与施工单位在施工合同中对安全防护、文明施工措施费用预付、支付计划未作约定或约定不明的，合同工期在一年以内的，建设单位预付安全防护、文明施工措施项目费用不得低于该费用总额的50％；合同工期在一年以上的（含一年），预付安全防护、文明施工措施费用不得低于该费用总额的30％，其余费用应当按照施工进度支付。
2、安全防护、文明施工措施费原则上不得低于工程造价的2%。
| 建设单位（盖章） 日期：年 月 日 |
施工单位确认（盖章） 日期：年 月 日 |
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